LỌC MÁU VÀ THAI KỲ

 Phạm Nguyễn Phương Hà, Nguyễn Minh Tuấn

Thai kỳ trên bệnh nhân bệnh thận mạn luôn luôn được xem như là một thử thách cho bản thân người mẹ và thai nhi. Đặc biệt trên đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu định kỳ, thử thách này còn vô cùng khó khăn và phức tạp hơn gấp nhiều lần. Với sự tiến bộ của y học, chất lượng sống của bệnh nhân lọc máu định kỳ đã cải thiện và tỷ lệ thai kỳ thành công trên nhóm bệnh nhân này ngày càng tăng lên. Bài tổng quan này sẽ tóm lược các chiến lược điều trị trên bệnh nhân thai kỳ đang lọc máu được áp dụng trên thế giới hiện nay.

1-      Tần suất thụ thai trên bệnh nhân lọc máu định kỳ

Tần suất này dao động khoảng 1-7% tùy theo nghiên cứu, và có khuynh hướng ngày càng gia tăng. Tần suất này cao hơn trên những bệnh nhân còn chức năng thận tồn lưu (residual diuresis) và trên những bệnh nhân lọc máu định kỳ thời gian ngắn. Những bệnh nhân lọc máu trên 10 năm, khả năng thu thai rất thấp. Có nhiều nguyên nhân làm giảm khả năng thụ thai trên bệnh nhân lọc máu định kỳ:

-Giảm ham muốn tình dục do các vấn đề về thể chất và tâm lý.

-Thiếu máu

-Tăng prolactine máu,

-Suy trục hạ đồi tuyến yênà suy buồng trứng

-Tác dụng phụ của thuốc

2- Chẩn đoán thai trên bệnh nhân lọc máu

Chẩn đoán thường chậm trễ: do chu kỳ kinh nguyệt không đều, đau bụng không rõ ràng..Cần nghi ngờ khả năng có thai trên bệnh nhân nữ tiền mãn kinh lọc máu định kỳ khi: thiếu máu nặng lên, đáp ứng kém với EPO, có các cơn tụt huyết áp không rõ nguyên nhân. Test nước tiểu: không hữu ích ngay cả khi bệnh nhân còn đi tiểu được. Định lượng HCG: không chính xác vì HCG được sản xuất bởi tế bào somatic và được bài xuất qua thận. Chẩn đoán thai trên  bệnh nhân lọc máu: Siêu âm bụng là phương pháp duy nhất đáng tin cậy để chẩn đoán thai và xác định tuổi thai.

3-      Biến chứng trên mẹ

-Sẩy thai

-Nhau bong non

-Thiếu máu

-Nhiễm trùng

-Đa ối

-Sanh non

-Tăng huyết áp khó kiểm soát

-Tiền sản giật/sản giật

-Xuất huyết

-Cần mổ lấy thai

-Tử vong.

Biến chứng cho thai

-Chậm phát triển trong tử cung

-Suy thai cấp tính hoặc mạn tính

-Sanh non chiếm tỷ lệ 83%, tuổi thai trung bình khoảng 32 tuần hoặc thấp hơn.

-Suy hô hấp sơ sinh

-Nằm trong ICU

-Chết trong tử cung hoặc khi ra đời.

4- Chiến lược chạy thận tăng cường ( Intensive dialysis )

-Tăng thời gian lọc máu tối đa có thể, ít nhất từ 20-24 giờ mỗi tuần (5-7 lần/tuần).

Mục đích: Duy trì ổn định thể tích dịch, huyết áp, kiểm soát tăng cân giữa các lần lọc máu của thai phụ. 

-Lọc máu ban đêm giúp thanh thải hiệu quả hơn các phân tử trọng lượng nhỏ và trung bình à cải thiện kiểm soát chuyển hóa, điện giải, thể tích dịch và huyết áp.

-BUN trước lọc máu nên được kiểm soát < 50mg/dl

-Lựa chọn màng lọc: Chọn màng lọc mới (không tái sử dụng), và có tính tương thích sinh học cao. Nên dùng màng lọc có diện tích nhỏ kèm với tăng thời gian lọc máu để tránh thay đổi đột ngột về dịch, áp lực thẩm thấu và tránh các cơn hạ huyết áp trong lọc máu

-Vấn đề trọng lượng khô ?

Trọng lượng khô và tăng cân phải được đánh giá thường xuyên dựa trên ước lượng cân thai.

Trong 3 tháng đầu thai kỳ, thai phụ tăng ít nhất 1-1,5kg.

3 tháng giữa, tăng khoảng 0,45-1kg/tuần

3 tháng cuối, dựa trên siêu âm thai để đánh giá mức độ tăng cân.

Siêu lọc phải được đánh giá cẩn thận mỗi lần lọc máu để tránh hạ huyết áp, hypovolaemia, loạn nhịp tim à giảm tưới máu thai gây suy thai trường diễn

-Dịch lọc

Tốc độ dịch lọc 500-700ml/phút

Nồng độ Kali nên tăng 3-3,5mmol/l để tránh hạ Kali máu

HCO3- dịch lọc hạ xuống 25mmol/l vì lọc máu tăng cường nên thai phụ có khuynh hướng kiềm chuyển hóa.

Canxi dịch lọc hạ xuống 2,5meq/l  để tránh tăng canxi máu sau lọc máu do lọc máu tăng cường.

-Kháng đông

Heparin và các kháng đông trọng lượng phân tử thấp đều an toàn. Nên dùng liều Heparin thấp nhất có thể.

Chống chỉ định sử dụng coumarin trên thai phụ lọc máu

5-Điều trị các biến chứng trên bênh nhân thai kỳ đang lọc máu định kỳ :

5.1-Đa ối

Chiếm tỷ lệ 30-70%

Thứ phát do thận của thai tăng bài niệu do lợi niệu thẩm thấu.

Điều trị biến chứng này bằng cách tăng liều lọc máu.

5.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp khó kiểm soát được đòi hỏi phải được điều chỉnh nhanh chóng vì ảnh hưởng nghiêm trọng lên thai phụ và thai nhi.

Điều chỉnh huyết áp bằng siêu lọc cần chú ý xem bệnh nhân có tiền sản giật không? Vì việc rút  dịch quá mức có thể làm nặng thêm tưới máu cơ quan. 

*Các thuốc hạ huyết áp  được sử dụng trên bệnh nhân có thai lọc máu

-Alpha-methydopa: sử dụng thường xuyên

-Ức chế canci được dùng gồm nifedipin, nicardipin, verapamil

-Hydralazine: dùng đường uống hoặc tiêm mạch. Không hiệu quả khi đơn trị liệu, thường dùng kết hợp với thuốc hạ áp khác.

-Clonidine va prazoxin: còn hạn chế do chưa được nghiên cứu và cũng không cho thấy lợi ích

-Lợi tiểu, Ức chế beta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, minoxidil: chống chỉ định trên bệnh nhân có thai do khả năng gây dị dang thai nhi.

*Xử trí cơn tăng huyết áp cấp cứu: Dùng labetalol hoặc hydralazine truyền TM

5.3 Điều trị thiếu máu

Mục đích duy trì Hb 100-110g/l

Thường phải tăng liều EPO lên 50-100%

Trong suốt thai kỳ, thai phụ lọc máu cần cung cấp 800-1000mg sắt, cần bù sắt bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo trữ lượng sắt

5.4 Điều chỉnh Canxi, Phospho, Vitamin D

Tăng canxi máu ở mẹ có thể gây hạ canci máu và tăng phosphat máu ở em bé sinh ra, ảnh hưởng sự phát triển hệ xương của trẻ

à Đo nồng độ canxi và phospho máu mỗi tuần

1,25-OH Vitamin D /mỗi 3 tháng để bổ sung để tránh cường cận giáp thứ phát và thiếu 1,25-OH vitamin D.

Calciferol an toàn cho thai.

Điều chỉnh Canxi, Phospho, Vitamin D: Sevelamer, lanthanum carbonate, aluminium hydroxide, cinacalcet, paricalcitol chưa được thử nghiệm dùng trên thai phụ và bà mẹ cho con bú.

5.5 Chế độ dinh dưỡng

Tăng calorie 30-35kcal/ngày

Tăng khẩu phần đạm 1-1,5g/kg cân nặng

Uống acid folic 1mg/mỗi ngày

Uống canxi 1500mg/mỗi ngày.

Uống bổ sung Vitamin (vitamin C, thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6)

Có thể ăn chế độ có kali và phospho để tránh hạ kali máu, phosphat máu do chế độ lọc máu tăng cường. 

5.6 Sản khoa

Chỉ định sanh thường hay mổ lấy thai giống như chỉ định của thai kỳ bình thường.

Bé mới sinh phải được theo dõi trong đơn vị chăm sóc đặc biệt vì bé có nồng độ BUN và creatinin cao giống của mẹ gây ra đa niệu thẩm thấu.

Kết luận

Thai phụ lọc máu là thai kỳ nguy cơ cao cần có sự phối hợp giữa bác sĩ thận học, sản khoa, nhi khoa và dinh dưỡng.

Thai phụ cần được theo dõi sát về huyết áp, cân nặng, tình trạng thiếu máu và chế độ dinh dưỡng…

Chế độ lọc máu tăng cường giúp kéo dài tuổi thai à tăng cân nặng lúc sanh, cải thiện khả năng sống còn và giảm các biến chứng lâu dài trên em bé.

CA LÂM SÀNG

I- Hành chính:

BN Phạm Thị Ngọc Gi.   Thai phụ tuổi thai 25 tuần. Sinh năm: 1983 SNV: 102. Nghề nghiệp: Công nhân. Địa chỉ: Tư Nghĩa – Quảng Ngãi

II- Tiền sử - Bệnh sử

PARA 0020 Sảy thai 2 lần lúc tuổi thai 7-8 tuần, không rõ nguyên nhân.

Không tiền căn bệnh lý lupus, tăng huyết áp, suy thận mạn.

Bênh nhân phát hiện suy thận, tăng huyết áp từ tuần thứ 10 thai kỳ lần này (qua xét nghiêm lúc khám thai định kỳ)

Phù toàn thân tăng dần, dư nước, khó thở,  tăng huyết áp khó kiểm soát phải tăng dần thuốc huyết áp, lượng nước tiểu giảm dần hiện tiểu khoảng 400-500ml /ngày.

Bệnh nhân có chỉ định lọc máu định kỳ từ ngày 19/12/2014 (lúc thai 25 tuần)

III- Vấn đề hiện tại

1- Tăng huyết áp- Tiền sản giật:

-HA 140-150mmHg với điều trị duy trì

Methyldopa 0,25g 1vx3

Nifedipin 20mg 1vx3

Hydralazin 1vx2 

-BN phù nhiều toàn thân, mờ mắt, tiểu đạm (+++)

2- Suy tim:

BN ho, khó thở khi nằm đầu thấp.

Tĩnh mạch cảnh nổi, phản hồi gan TM cảnh (+)

Xquang ngực: Bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi

3- Thiếu máu mạn nặng

BN da xanh niêm nhợt,

Được truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng ngày 14/1/2015

Đang điều trị EPO liều cao 12.000UI/tuần

Hgb: 85g/l  sau truyền máu

4-Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ

XN trước lọc máu: BUN 78 Creatinin 7,62 mg/dl

Trọng lượng khô tạm thời 61 kg

Màng lọc LF 1,5 tái sử dụng 3 lần.

Dịch lọc AB (2 phần Kali 2 giờ cuối)

Kháng đông Heparin 3000UI

Vận tốc máu 200-250ml/phút.

VI-Kế hoạch điều trị trên bệnh nhân này

1.Chiến lược lọc máu :

Tiếp tục lọc máu định kỳ tích cực 4-5 lần tuần tăng thời gian lọc máu ít nhất > 20 giờ/tuần

Ổn định huyết động trong quá trình lọc máu, tránh tụt huyết áp trọng lọc máu bằng cách điều chỉnh tốc độ siêu lọc, thường xuyên đánh giá lại trọng lượng khô theo tiến trình phát triển của thai

Màng lọc sử dụng 1 lần? (tăng chi phí điều trị)

Dịch lọc AB  2 phần Kali 2 giờ cuối  để tránh hạ Kali máu.

Kháng đông giảm liều Heparin mức thấp nhất có thể sử dụng 3000UI.

Có thể sử dụng kháng đông TLPT thấp (tăng chi phí điều trị)

2.Điều trị thiếu máu tích cực:

Duy trì liều cao EPO 12000UI/tuần

Bù sắt đường tĩnh mạch duy trì Ferritin > 500ng/ml. ĐBH Transferin > 20%

3.Hạ áp với các thuốc hạ áp được sử dụng trên thai phụ.

4.Chế độ dinh dưỡng

Chế độ ăn

Kèm bổ sung dd aminoacid đường tĩnh mạch

5.Sản khoa : Hội chẩn BV Hùng Vương khám thai mỗi tuần 1 lần

V-Diễn tiến

21/01/15: Bệnh nhân ra huyết âm đạo lượng ít lúc tuổi thai 28,5 tuần

 Khám BV Hùng Vương được cho Utrogestran     2 viên x 2 lần đặt âm đạo/ngày.

Nospa 40mg 1viên x3 uống.

25/01/15: Bệnh nhân ra huyết âm đạo kèm đau bụng tử cung có cơn gò (thai 29 tuần)à Nhập BV Từ Dũ sanh thường bé trai cân năng 850gram.

Bé được gửi dưỡng nhi BV Từ Dũ 2 tháng à Cân nặng lúc xuất viện 1,9kg

Mẹ vẫn tiếp tục lọc máu định kỳ 3 lần/tuần sau đó.

Sau 5 tháng, bé trai phát triển tốt, cân năng 4,5 kg.

Sau 7 tháng , bé cân nặng 6,5 kg.

Hiện tai ( tháng 12 /2015) bé 10,5 tháng cân nặng 10 kg, phát triển tâm thần vận động tốt.

VI-Kết luận

    Sự phối hợp tốt giữa bác sĩ thận học, bác sĩ sản khoa, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ dinh dưỡng để đem lại kết quả tốt nhất cho thai phụ lọc máu và em bé.

    Ngày nay với sự tiến bộ của y học, các bệnh nhân nữ lọc máu định kỳ vẫn có hy vọng có thể mang thai và sanh con.