CẬP NHẬT MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG LỌC MÁU

Nguyễn Minh Tuấn, Phạm Nguyễn Phương Hà,

Dương Toàn Trung, Nguyễn Lê Thuận.

1.      Phương thức lọc máu HDF và HD

So với Urea, các chất tan gắn kết với protein trong huyết tương có thể bị thải loại ra khỏi cơ thể bằng chức năng thận tồn lưu tốt hơn so với điều trị lọc máu. Nồng các chất tan này sẽ thấp hơn ở những bệnh nhân có chức năng thận tồn lưu tốt hơn khi liều lọc máu được giảm xuống theo độ thanh thải urea tồn lưu như các guideline hiện hành [2].

 

 

 

 

 

Phương thức lọc máu HDF online cũng cho thấy kết quả kiểm soát nồng độ Calci-Phospho máu ở bệnh nhân lọc máu tốt hơn, theo một nghiên cứu trên 5366 bệnh nhân lọc máu tại Vương quốc Anh[3]

Một nghiên cứu được tiến hành ở Thỗ Nhĩ Kỳ, ghi nhận tỉ lệ xảy ra các biến cố tim mạch không tử vong và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt giữa nhóm bệnh nhân ESRD lọc máu bằng phương thức HDF và phương thức HD high-flux [4]

2.      Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân lọc máu

Huyết áp (HA) thường được đo trong lúc lọc máu, nhưng việc đo huyết áp trước, trong và sau lọc máu không phản ánh đúng thực tế vấn đề huyết áp ở bệnh nhân lọc máu. Việc đo huyết áp trước lọc máu thường cho kết quả cao hơn giá trị HA bình quân, và ngược lại khi đo HA sau lọc máu thì huyết áp thấp hơn mức HA bình quân của bệnh nhân. Chính vì vậy, các biện pháp đo HA ngoài bệnh viện được cho là thích hợp hơn để chẩn đoán và theo dõi tình trạng HA ở bệnh nhân lọc máu. Có thể áp dụng một trong hai phương pháp theo dõi HA là đo HA tại nhà và đo HA ngắt quãng trong 24 giờ (ABPM), nhưng phương pháp ABPM hiếm khi được sử dụng trong thực tế lâm sàng trừ một số trường hợp đặc biệt. HA đo tại nhà được đánh giá là đáng tin cậy hơn chỉ số HA đo trước, trong và sau lọc máu, và có tương quan với chỉ số HA đo được từ phương pháp ABPM tốt hơn [6]. Đo HA hai lần một ngày, vào buổi sáng và buổi tối trước khi ngủ, của ngày sau ngày lọc máu giữa tuần, liên tục trong 4 tuần được xem là đủ để chẩn đoán tăng HA [7]. Khi sử dụng biện pháp đo HA ngắt quảng ABPM, chu kỳ lý tưởng cần thực hiện đo HA phải bảo đảm khoảng thời gian giữa các lần lọc máu (thường là 44 giờ, ở bệnh nhân lọc máu 3 lần / tuần). Mặc dù khi kéo dài khoảng thời gian thực hiện ABPM có thể gặp khó khăn về mức độ dung nạp, tuân trị của bệnh nhân, nhưng phương pháp này sẽ cho chúng ta cái nhìn tốt hơn về profile HA ban đêm, đặc biệt giá trị này thường thay đổi ở bệnh nhân lọc máu. Tuy nhiên việc kiểm soát tốt HA ban đêm ở những bệnh nhân này có ý nghĩa lâm sàng như thế nào thì lại chưa được kiểm định.

Định nghĩa Tăng HA ở bảng 1 phụ thuộc vào phương pháp đo ( giá trị trung bình của phương pháp đo HA tại nhà >135/85mmHg, ABPM > 130/80mmHG, giá trị trung vị của HA trong lọc máu ngày giữa tuần >140/90mmHg). Chỉ số trung bình khi đo HA tại nhà >135/85mmHg được xác định là tăng HA ở cả bệnh nhân lọc máu và thẩm phân phúc mạc. Chỉ số HA tăng cao từ lần khám này đến lần khám khác là một yếu tố tiên lượng mạnh đối với tỉ lệ tử vong [9]

a)      Đánh giá bệnh nhân

·         Tình trạng dự trữ nước trong cơ thể nên được đánh giá thường xuyên qua thăm khám lâm sàng (Ý kiến chuyên gia).

·         Khi không thể kết luận bằng các kỹ thuật thăm khám lâm sàng thông thường trên một bệnh nhân thường xảy ra biến chứng IDH, nên xem xét sử dụng các phương pháp khách quan khác để đánh giá tình trạng dự trữ nước trong cơ thể bệnh nhân. (Mức độ chứng cứ: III)

·         Để giám sát, dự phòng biến chứng IDH, nên đo huyết áp và nhịp tim thường xuyên trong lúc lọc máu (ý kiến chuyên gia).

·         Nên đánh giá tình trạng bệnh lý tim ở những bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH (ý kiến chuyên gia).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   So sánh phương pháp giám sát dựa trên dấu hiệu lâm sàng và phương pháp giám sát bằng thiết bị tích hợp trên máy.

o   Đánh giá vai trò của Siêu âm tim trong việc điều chỉnh quá trình điều trị lọc máu để phòng ngừa IDH.

b)      Thay đổi lối sống

·         Để kiểm soát tình trạng tăng cân giữa các lần lọc máu và giảm nguy cơ xảy ra biến chứng IDH, nên thực hiện chế độ ăn kiêng muối và không quá 6g/ngày trừ khi có chống chỉ định (Mức độ chứng cứ: III).

·         Nên tránh các bữa ăn ngay trước và trong lọc máuở những bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH (Mức độ chứng cứ: II). Ở bệnh nhân dinh dưỡng kém, nên cân nhắc giữa nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân và ảnh hưởng lên huyết động của những bữa ăn trong lúc lọc máu (ý kiến chuyên gia).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Đánh giá hiệu quả của các thuốc làm giảm cảm giác ngon miệng đối với muối (ví dụ các thuốc ức chế men chuyển).

o   Đánh giá ảnh hưởng của các bữa ăn (nhẹ hoặc chính) trước khi lọc máu đến tình trạng huyết động học của buổi lọc máu.

c)      Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật lọc máu

i)        Tối ưu hóa mức siêu lọc: Siêu lọc có kiểm soát thể tích máu và Profiling mức siêu lọc

·         Các profile điều chỉnh siêu lọc từng đợt không nên sử dụng để phòng ngừa biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: III).

·         Ở những bệnh nhân gặp biến chứng IDH thường xuyên, kháng trị nên xem xét các kỹ thuật kiểm soát thể tích máu tuần hoàn tự động như là một lựa chọn điều trị đứng hàng thứ hai cho bệnh nhân (mức độ chứng cứ: II).

·         Không nên thực hiện điều chỉnh siêu lọc thủ công theo một phác đồ không đổi dựa vào sự thay đổi thể tích máu tuần hoàn (mức độ chứng cứ: II).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Thực hiện các nghiên cứu ngẫu nhiên có cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả của biện pháp profiling giảm dần siêu lọc đối với biến chứng IDH.

o   Khảo sát hiệu quả của các hệ thống kiểm soát thể tích máu tự động đối với tử suất.

ii)      Thành phần dịch lọc

(1)   Nồng độ Natri trong dịch lọc

·         Mặc dù, điều chỉnh nồng độ Natri trong dịch lọc cao hơn nồng độ sinh lý bình thường có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ biến chứng IDH, không nên sử dụng thủ thuật này thường quy vì nguy cơ làm tăng cảm giác khát, tăng huyết áp và tăng trọng lượng giữa các lần lọc máu (mức độ chứng cứ: II).

(2)   Chất đệm trong dịch lọc

·         Nên dùng dịch lọc Bicarbonate để dự phòng biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: III).

(3)   Nồng độ calcium trong dịch lọc

·         Trừ khi có chống chỉ định, nên xem xét sử dụng dịch lọc có nồng độ calcium ở mức 1.50mmol/l ở những bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: II).

(4)   Các yếu tố khác từ dịch lọc

·         Ở những bệnh nhân thường bị biến chứng IDH, nên tránh dùng dịch lọc có nồng độ magnesium thấp (0.25 mmol.l), đặc biệt khi kết hợp với dịch lọc có nồng độ calcium thấp (mức độ chứng cứ: II).

·         Nên tránh dùng dịch lọc Glucose-free ở những bệnh nhân đái tháo đường (ý kiến chuyên gia).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   So sánh hiệu quả giữa hai phương pháp sử dụng dịch lọc nồng độ natri cao và  dịch lọc nồng độ natri chuẩn lên bệnh suất và tử suất do bệnh lý tim mạch.

o   Đánh giá vai trò của phương pháp HDF online acetate-free lên sự tổng hợp NO-cytokine và IDH.

o   Mở rộng các nghiên cứu khảo sát hiệu quả của dịch lọc có nồng độ calcium 1.50mmol/l so với dịch lọc có nồng dododj calcium cao hay thấp hơn trong việc dự phòng biến chứng IDH.

o   Nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng của dịch lọc có nồng độ calcium đối với tình trạng vôi hóa mạch máu.

o   Mở rộng các nghiên cứu về ảnh hưởng của việc sử dụng dịch lọc có nồng độ glucose ở các mức khác nhau trong việc dự phòng IDH ở bệnh nhân đái tháo đường.

iii)    Màng lọc và sự ô nhiễm dịch lọc

·         Không có màng lọc đặc thù nào có thể dự phòng IDH tốt hơn các loại khác (mức độ chứng cứ: II).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Đánh giá ảnh hưởng của dịch lọc siêu tinh khiết (ultrapure) đối với biến chứng IDH.

iv)    Nhiệt độ dịch lọc và nhiệt độ cơ thể

·         Đối với những bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH, nên sử dụng dịch lọc có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể (35 – 36 °C) hoặc dùng dịch lọc đẳng nhiệt qua hệ thống kiểm soát nhiệt độ máu từ cơ thể bệnh nhân (mức độ chứng cứ: I).

·         Khi sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp, nên giảm dần từng 0.5°C bắt đầu từ mức 36.5°C cho đến khi kiểm soát được triệu chứng (ý kiến chuyên gia).

·         Không nên dùng dịch lọc có nhiệt độ <35°C (ý kiến chuyên gia).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   So sánh hiệu quả của dịch lọc có nhiệt độ thấp và dịch lọc có nhiệt độ được kiểm soát theo phản hồi trong việc phfong ngừa IDH và các tác dụng phụ.

v)      Kỹ thuật đối lưu và siêu lọc đơn thuần

·         Không nên sử dụng kỹ thuật Haemodiafiltration như là lựa chọn đầu tay để dự phòng IDH, nhưng có thể dùng như là một cách điều trị thay thế cho phương pháp sử dụng dịch lọc có nhiệt độ thấp (mức độ chứng cứ: II).

·         Không nên dự phòng IDH bằng cách sử dụng kỹ thuật siêu lọc đơn thuần sau một chu kỳ lọc máu không rút dịch (mức độ chứng cứ: II).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Thực hiện các nghiên cứu trong thời gian dài để đánh giá ảnh hưởng các phương pháp HF online, HDF online và HD đối với biến chứng IDH.

o   So sánh ảnh hưởng lên huyết động học của phương pháp thực hiện siêu lọc đơn thuần có giảm dần tốc độ siêu lọc sau một chu kỳ siêu lọc kết hợp thẩm tách máu sử dụng dịch lọc có nhiệt độ thấp.

vi)    Thời gian và tần suất lọc máu

·         Nên xem xét việc tăng số lần lọc máu hoặc kéo dài thời gian lọc máu đói với những bệnh nhân thường bị biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: II-III).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Thực hiện các nghiên cứu có phân nhóm ngẫu nhiên về hiệu quả của việc lọc máu thường xuyên hơn đối với việc phòng ngừa biến chứng IDH.

vii)  Chuyển sang thẩm phân phúc mạc

·         Nên xem xét chuyển sang phương pháp thẩm phân phúc mạc nếu bệnh nhân kháng trị đối với các biện pháp can thiệp phòng ngừa biến chứng IDH (ý kiến chuyên gia).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Nghiên cứu tỷ lệ xuất hiện các cơn hạ huyết áp có triệu chứng sau khi bệnh nhân chuyến sang thẩm phân phúc mạc.

d)      Tránh các thuốc hạ áp và sử dụng các thuốc vận mạch trước khi lọc máu

·         Nên thận trọng, xem xét đặc tính dược động lực học khi sử dụng các thuốc hạ áp trước khi lọc máu đối với những bệnh nhân thường bị hạ huyết áp, và không nên ngưng thuốc hạ áp một cách thường qui ở những ngày lọc máu (mức độ chứng cứ: III).

·         Nên xem xét chỉ định Midodrine nếu các phương pháp dự phòng khác đã thất bại (mức độ chứng cứ: I).

·         Nên xem xét sử dụng bổ sung L-carnitine để dự phòng IDH nếu các phương pháp dự phòng khác đã thất bại (mức độ chứng cứ: III).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Đánh giá ảnh hưởng của việc ngưng thuốc hạ áp vào ngày lọc máu đối với biến chứng IDH và việc kiểm soát huyết áp  giữa các lần lọc máu.

o   So sánh hiệu quả của hai phương pháp: sử dụng midodrine và sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp bằng các nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên trong thời gian dài.

o   Mở rộng nghiên cứu ảnh hưởng của việc bổ sung L-carnitine đối với biến chứng IDH

e)      Phân nhóm các phương pháp dự phòng IDH

i)        Phương pháp hàng đầu (First-line)

·         Tham vấn dinh dưỡng (hạn chế natri).

·         Hạn chế dùng thức ăn trong lúc lọc máu.

·         Đánh giá lại trọng lượng khô trên lâm sàng.

·         Sử dụng dịch lọc Bicarbonate.

·         Sử dụng dịch lọc ở nhiệt độ 36.5°C.

·         Kiểm tra lại liều và thời gian dùng các thuốc hạ áp.

ii)      Các phương pháp hàng thứ hai

·         Dùng các phương tiện khách quan để xác định trọng lượng khô.

·         Đánh giá tình trạng chức năng tim.

·         Giảm dần nhiệt độ dịch lọc từ 36.5°C đến thấp nhất là 35°C, hoặc sử dụng dịch lọc đẳng nhiệt (biện pháp thay thế : sử dụng kỹ thuật đối lưu).

·         Xem xét các kỹ thuật kiểm soát thể tích máu theo từng cá thể.

·         Kéo dài thời gian lọc máu và/hoặc tăng tần suất lọc máu.

·         Sử dụng dịch lọc có nồng độ calcium ở mức 1.50mmol/l.

iii)    Các phương pháp hàng thứ ba

·         Xem xét sử dụng midodrine.

·         Xem xét sử dụng bổ sung L-carnitine.

·         Xem xét chuyển sang thẩm phân phúc mạc.

2)      Điều trị hạ huyết áp trong lọc máu [35]

a)      Tư thế Trendelenburg

·         Nên xem xét cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg trong điều trị IDH. Tuy nhiên, hiệu quả có thể còn hạn chế (ý kiến chuyên gia).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Đánh giá hiệu quả của nghiệm pháp nằm tư thế Trendelenburg để dự phòng và điều trị biến chứng IDH.

b)     Ngưng siêu lọc

·         Nên ngừng siêu lọc trong lúc bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc máu (mức độ chứng cứ: III).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Đánh giá ảnh hưởng của biện pháp thay đổi lưu lượng máu đối với chỉ số huyết áp cũng như hiệu quả khi sử dụng biện pháp này để dự phòng và điều trị IDH.

c)      Truyền dịch

·         Nên truyền nước muối sinh lý đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp ngưng siêu lọc và tư thế Trendelengburg (mức độ chứng cứ: II).

·         Nên xem xét truyền dung dịch keo đối với những bệnh nhân không đáp ứng với truyền nước muối sinh lý (mức độ chứng cứ: III).

d)     Điều trị dựa theo phác đồ

·         Nên xem xét phát triển một phác đồ điều trị từng bước, đặc trưng riêng của từng trung tâm lọc máu đối với biến chứng IDH (mức độ chứng cứ: III).

·         Vấn đề cần nghiên cứu:

o   Thực hiện thêm các nghiên cứu về hiệu quả kinh tế của các biện pháp can thiệp dựa theo phác đồ trong việc điều trị biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu.

Tài liệu tham khảo

1.         Marquez, I.O., et al., Contribution of residual function to removal of protein-bound solutes in hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2011. 6(2): p. 290-6.

2.         Cheung, A.K., et al., Association between serum β2-microglobulin level and infectious mortality in hemodialysis patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2008. 3(1): p. 69-77.

3.         Davenport, A., C. Gardner, and M. Delaney, The effect of dialysis modality on phosphate control: haemodialysis compared to haemodiafiltration. The Pan Thames Renal Audit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2010. 25(3): p. 897-901.

4.         Ok, E., et al., Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration (OL-HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study. Nephrol Dial Transplant, 2013. 28(1): p. 192-202.

5.         Agarwal, R. The controversies of diagnosing and treating hypertension among hemodialysis patients. in Seminars in dialysis. 2012. Wiley Online Library.

6.         Agarwal, R., et al., Home blood pressure measurements for managing hypertension in hemodialysis patients. American journal of nephrology, 2009. 30(2): p. 126-134.

7.         Agarwal, R. and R.P. Light, Median intradialytic blood pressure can track changes evoked by probing dry-weight. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2010. 5(5): p. 897-904.

8.         Rossignol, P., et al., Visit-to-Visit Blood Pressure Variability Is a Strong Predictor of Cardiovascular Events in Hemodialysis Insights From FOSIDIAL. Hypertension, 2012. 60(2): p. 339-346.

9.         Kooman, J., et al., EBPG guideline on haemodynamic instability. Nephrol Dial Transplant, 2007. 22 Suppl 2: p. ii22-44.