NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHƯƠNG PHÁP THẨM TÁCH – SIÊU LỌC MÁU TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC (ON-LINE HEMODIAFILTRATION) TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ

Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thúy Quỳnh Mai*, Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Phan Văn Hiền*

Mở đầu: Phương pháp lọc máu thẩm tách – siêu lọc với dịch bù sẵn sàng và liên tục (on-line Hemodiafiltration – HDF online) được chứng minh ngày càng có hiệu quả trên bệnh nhân (bn) suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) đang lọc máu chu kỳ, đặc biệt ở những bn lọc máu lâu năm mắc những bệnh lý liên quan đến lọc máu (Dialysis-related Pathology).

Mục tiêu: (1) Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng gồm ngứa da và sự ngon miệng của bn sau thực hiện HDF online 6 tháng. (2) Đánh giá sự thay đổi của nồng độ β2-microglobuline, leptin sau thực hiện HDF online 3 và 6 tháng. (3) Đánh giá sự thay đổi của nồng độ hemoglobin và liều erythropoietin dùng sau thực hiện HDF online 3 và 6 tháng.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

Kết quả: Trong thời gian từ 01/2012 đến 12/2012, chúng tôi có 26 bn được thực hiện HDF online 1 lần trong tuần kèm với những lần chạy thận nhân tạo thông thường khác. Tốc độ máu và lượng dịch bù của lúc ban đầu, thời điểm 3 tháng và 6 tháng tương đương nhau. Tất cả bn đều đạt Kt/V>1,2 và URR (urea rate ratio) >0,65 và sự khác nhau giữa ba thời điểm không có ý nghĩa thông kê. Số bn bị ngứa da giảm (22 13, p=0,04), số bn thấy ngon miệng hơn tăng (14  22, p=0,03). Nồng độ β2-microglobuline máu sau 3 tháng lọc HDF online giảm (24,7  21,7; p=0,33), nhưng không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên nồng độ sau 6 tháng giảm có ý nghĩa so với nồng độ ban đầu (24,7  17,3; p<0,0001). Nồng độ leptin máu sau lọc HDF online 3 tháng giảm 26% (p=0,04), tuy nhiên tại thời điểm 6 tháng lượng Leptin giảm không có ý nghĩa. Nồng độ hemoglobin ổn định khi so lúc ban đầu (10,5g/dl) với thời điểm 3 tháng (10,6g/dl) và 6 tháng (10,4g/dl). Liều dùng erythropoietin sau 3 và 6 tháng có giảm (12000  8000UI), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,87 và 0,74).

Kết luận: HDF online giảm ngứa da và cải thiện sự ngon miệng cho bn lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm làm giảm nồng độ β2-microglobuline máu và leptin máu, những chất có trọng lượng phân tử trung bình mà lọc máu thường qui không thể làm được.

Từ khoá: Hemodiafiltration online, β2-microglobuline

 

 

 

THE EFFECTIVENESS OF ON-LINE HEMODIAFILTRATION (HDF) IN END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS (HD)

Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thuý Quỳnh Mai*, Nguyễn Thị Thanh Thuỳ*, Phan Văn Hiền*

 

Introduction: Online hemodiafiltration (HDF) technique combining the diffusion mechanism with elevated convection and the use of pyrogen-free dialysate as a replacement fluid has been increasingly shown to be an effective dialysis modality for chronic hemodialysis (HD) patients, especially for those on long-term HD and protracting dialysis-related pathologies. The role of online HDF was periodically evaluated at our institute at the beginning of and 3- and 6-months after the procedure on the basis of amelioration of clinical symptoms (such as pruritus and appetite), of variation in serum β2-microglobulin and leptin levels, and of improvement in hemoglobin concentration and erythropoietin dosage.

Patients and Methods: From Jan 2012 to Dec 2012, 26 HD patients were recruited in this study, including 21 males and 5 females, at the Peoples’ hospital No 115. Online HDF was performed once a week in addition to normal periodical HD sessions. Blood velocity and volume of replacement fluid were unchanged at the baseline, 3 and 6 months after the procedure.

Results: All HD patients could achieve a Kt/V ratio >1.2 and a urea rate ratio >0.65 without significant difference at the 3 time points. The number of HD patients suffering from the uncomfortable pruritus significantly decreased (22 versus 13 patients, p=.04) and more HD patients regained their appetite (14 versus 22 patients, p=.03). Serum β2-microglobuline levels were reduced by 12% and 30% at 3 and 6 months compared to the baseline value (p=.33, and p <0.0001, respectively). Serum leptine levels did not change significantly after 6 months even though it was significantly reduced by 26% after 3 months (p=.04). Hemoglobin concentrations were stable during the study period (10.5, 10.6 and 10.4 g/dL at the baseline, 3- and 6-months after the procedure). Erythropoietin dosage could be reduced from 12000 to 8000 UI after 3 and 6 months, however, the differences were not statistically significant (p=.87 and p=.74, respectively). 

Conclusion: The online HDF treatment modality could ameliorate the clinical ESRD symptoms like pruritus and appetite beside the capacity to reduce serum β2-microglobuline and leptine levels, these median molecular weight molecules that cannot be efficiently eliminated by conventional HD technique. 

Key word: Hemodiafiltration online, β2-microglobuline

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lọc máu (Hemodialysis – HD) hay còn gọi chạy thận nhân tạo là một trong những phương pháp được dùng trong điều trị thay thế thận cho bn suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC). Trong hơn ba thập kỷ qua, HD được xem là phương pháp điều trị hiệu quả, duy trì sự sống cho hơn một triệu bn STMGĐC trên thế giới [3]. Tuy nhiên, bệnh suất và tử suất cao của bệnh nhân HD vẫn là một thách thức lớn cho các nhà thận học. Những đặc tính liên quan đến bệnh nhân, đặc biệt là tuổi cao và tình trạng bệnh đi kèm, là những điều mà điều trị thay thế thận không bù được như chức năng thận tự nhiên. Liều lọc máu chuẩn HD ít so với nhu cầu thực tế, chỉ đáp ứng khoảng 10% độ thanh lọc so với thận tự nhiên. Sự gia tăng tỉ lệ những bệnh liên quan đến lọc máu là một bộ mặt khác thể hiện  điều trị thay thế thận không hiệu quả[3, 10]. 

Hemodiafiltration (HDF) được chứng minh là phương thức lọc máu hiệu quả gần giống thận tự nhiên nhất do khắc phục được một số nhược điểm mà HD thường qui mắc phải [10]. Đầu tiên, HDF giúp thanh lọc một lượng lớn chất hoà tan trọng lượng phân tử nhỏ và lớn do kết hợp cơ chế khuếch tán và đối lưu. Thứ hai, cơ chế đối lưu giúp ổn định huyết động, từ đó làm giảm hạ huyết áp trong lúc lọc máu thậm chí ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Cuối cùng, sử dụng màng lọc tổng hợp có tính thấm cao trong HDF là tương hợp sinh học nhất[19]. Do đó, có nhiều nghiên cứu cho thấy HDF cải thiện bệnh suất cũng như tử suất của bệnh nhân lọc máu[1, 5, 11, 27] và nhiều lợi ích khác[3, 19, 22, 26, 28]. Ban đầu, HDF được sử dụng trên lâm sàng rất ít do khó khăn trong việc cần một lượng lớn dịch lọc vô trùng để bù[28]. Tuy nhiên, sự phát triển của hệ thống sản suất dịch bù vô trùng bằng phương pháp tiệt trùng lạnh tại chỗ và liên tục (online) không giới hạn giúp HDF được sử dụng dễ dàng và rộng rãi hơn bao giờ hết. Hiện tại, khoa Thận nội BVND 115 đã được trang bị máy lọc máu HDF online. Để đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu của phương pháp này trên bn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: (1) Khảo sát sự biến đổi triệu chứng cơ năng gồm ngứa da và sự ngon miệng của bn sau thực hiện HDF online 6 tháng. (2) Khảo sát sự biến đổi của nồng độ β2-microglobuline, leptin và phosphate sau thực hiện HDF online 3 và 6 tháng. (3) Khảo sát sự biến đổi của nồng độ hemoglobin và liều dùng erythropoietin sau thực hiện HDF online 3 và 6 tháng.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được lọc máu định kỳ ổn định tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 từ ba tháng trở lên.

Tiêu chuẩn nhận bệnh: 

• Bệnh nhân được lọc bằng máy HDF online ít nhất 1 lần / tuần.

• Bệnh nhân có đường dò động tĩnh mạch (FAV) có khả năng cung cấp lưu lượng máu để làm HDF online từ 250 ml/phút trở lên.

Tiêu chuẩn loại trừ: những bn không thoả tiêu chuẩn nhận bệnh

Phương tiện nghiên cứu: Máy lọc máu HDL online ARrTPlus của công ty Fresenius (4008S có mode oCm có thể đo Kt/V), màng lọc high-flux và các dụng cụ lọc máu khác.

Tiến hành nghiên cứu: bệnh nhân được đánh giá lúc vào nghiên cứu, lúc 3 tháng và lúc 6 tháng gồm:

• Hỏi bệnh: có triệu chứng ngứa và sự ngon miệng hay không.

• Đo huyết áp, cân nặng, chiều cao, ghi nhận lượng nước tiểu tồn lưu, tình trạng phù.

• Cho  y lệnh lọc máu với thời gian lọc (≥ 4 giờ), tốc độ bơm máu (≥ 250 ml/phút), tốc độ dịch lọc, tốc độ dịch bù (≥ 65 ml/phút), vị trí bù dịch (toàn bộ bn được bù dịch sau màng) và tiến hành lọc máu. Lấy mẫu máu làm các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu trước và sau lọc máu. Chỉ số Kt/V (sau 4 giờ lọc) có được dựa trên cài đặt các chỉ số trên máy lọc.

• Bệnh nhân vẫn được lọc máu định kỳ (HD) trong tuần theo lịch (2 hoặc 3 ngày/tuần) ngoài các ngày được lọc bằng HDF online.

Công thức tính các chỉ số dùng trong nghiên cứu

• Tỉ lệ giảm urea (Urea Reduction ratio – URR)[9]: được tính theo công thức 

UUR = (SUNtrước lọc – SUNsau lọc) / SUNtrước lọc

Với SUN (BUN): serum urea nitrogen (blood urea nitrogen) (nồng độ urea huyết thanh).

• Công thức tính Kt/V của Daugirdas 1993[9]

Kt/V = – ln (R – 0.008*t) + (4 – 3.5*R) * 0.55 *UF / Vant

R: 1 – URR hoặc BUNsau lọc – BUNtrước lọc

UF: thể tích siêu lọc được (kg)

Vant: thể tích phân bố urea cơ thể (lít), được tính dựa trên công thức Watson hoặc dựa trên bảng Hume-Weyers.

Phân tích thống kê: Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) nếu kết quả có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng số trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) nếu không có phân phối chuẩn. Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (n,%). Kiểm định trung bình bằng t-test. Kiểm định sự khác biệt tỉ lệ bằng test Chi bình phương (Chi-square χ2). Dùng phép kiểm phi tham số khi không có phân phối chuẩn, p < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2012, chúng tôi thu thập được 26 bn STMGĐC được điều trị thay thế thận bằng HD kèm lọc máu bằng phương pháp HDF online thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại bệnh viện Nhân Dân 115. Trong những bệnh nhân đó, có 21 bệnh nhân nam (80,8%) và 5 bệnh nhân nữ (19,2%), tỉ lệ nữ/nam là 4,2. Tuổi trung vị là 49,5 (36 – 62), nhỏ nhất là 26 và lớn nhất là 77 tuổi. Bệnh đi kèm chiếm tỉ lệ nhiều nhất là tăng huyết áp (24, 92,3%), kế đến là đái tháo đường (6, 23,1%), suy tim (3, 11,5%) (Bảng 1).

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu (n=26)

Đặc điểm Trung vị 

hoặc tần suất Tứ phân vị [25% - 75%] 

hoặc tỉ lệ %

Giới tính (Nam) 21 80,8

Tuổi (Năm) 49,5 36 - 62

Cân nặng (kg) 57,5 50,7 – 65,5

Chiều cao (m) 1,67 1,63 – 1,74

BMI (kg/m2) 20,3 18,7 – 23,4

Số lần CTNT/tuần (3lần/tuần) 21 80,8

Số lần HDF/tuần (1lần/tuần) 16 61,5

Huyết áp tâm thu (mmHg) 140 127,5 - 150

Huyết áp tâm trương (mmHg) 80 80 – 82,5

Nước tiểu tồn lưu (ml/24 giờ) 225 100 - 300

Bệnh đi kèm

  Tăng huyết áp 24 92.3

  Đái tháo đường 6 23,1

  Suy tim 3 11,5

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Toàn bộ bn được làm HDF online 1 lần một tuần, kèm theo những lần lọc máu thông thường khác. Mỗi bn được lọc trong 4 giờ, dùng cùng loại màng lọc high-flux. Ghi nhận tại thời điểm lúc vào nghiên cứu, sau ba tháng và sau 6 tháng, tốc độ máu trong lọc và thể tích dịch bù của bn tương đương nhau, mặc dù thời điểm sau 6 tháng tốc độ máu và thể tích dịch bù có tăng hơn hai lần trước đó, tuy nhiên chưa có ý nghĩa. Toàn bộ bn đều đạt mục tiêu lọc máu đầy đủ theo KDOQI 2006 (Kt/V > 1,2)[21] và không có sự khác nhau có ý nghĩa về giá trị 3 lần của Kt/V (Bảng 2).

Những bn lọc máu lâu năm thường than phiền họ bị ngứa da, sạm da, ăn không ngon miệng, ngủ kém … Đó là do lọc máu thông thường không thể lọc hết những độc tố ure có trọng lượng phân tử trung bình trở lên hoặc những độc tố ure kết nối với protein. Những chất này tích tụ lâu ngày gây ra những triệu chứng như bn đã than phiền. Chúng tôi chọn hai triệu chứng bn hay than phiền nhất là ngứa da và ăn uống kém, cũng như hai chất β2-microglobuline và leptin có liên quan đến hai triệu chứng này để khảo sát. Qua đánh giá sau 6 tháng thực hiện HDF online, số bn hết ngứa hoặc giảm ngứa tăng từ 5 lên 13 bn, khác biệt có ý nghĩa với p=0,04, số bn có cảm giác ngon miệng tăng từ 14 lên 22 bn, p=0,03 (biểu đồ 1).

 

Bảng 2: Đặc điểm các chỉ số lọc máu của mẫu nghiên cứu

  Ban đầu Lúc 3 tháng Lúc 6 tháng

BUN (mg/dL) 78,6

[59,8 – 84,4] 71,5

[50,3 – 78,3] 69,5

[65,7 – 84,1]

Creatinine (mg/dL) 10,7

[9,35 – 12,2] 10,14

[7,98 – 10,89] 11,42

[9,61 – 12,8]

Kt/V 1,42

[1,37 – 1,45] 1,42

[1,28 – 1,47] 1,4

[1,31 – 1,45]

URR (Urea Reduction Ratio) 0,66

[0,65 – 0,71] 0,68

[0,63 – 0,75] 0,66

[0,64 – 0,69]

Tốc độ máu (ml/phút) 300

[300 - 320] 300

[280 - 300] 320

[300 - 350]

Thể tích dịch bù/4 giờ (lít) 16,8

[16,8 - 18] 16,8

[15,6 – 16,8] 18

[16,8 – 19,2]

 

 

 

 

Biểu đồ 1: Sự thay đổi tình trạng ngứa da và sự ngon miệng sau 6 tháng HDF online

β2 microglobulin và leptin đều có nồng độ giảm tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng. Đối với β2 microglobulin, mức độ giảm tại thời điểm ba tháng chưa có ý nghĩa (24,7  21,7; p=0,33), tuy nhiên mức độ giảm tại tháng thứ 6 sau lọc khác biệt rõ so với ban đầu, (24,7  17,3; p<0,0001). Ngược lại, nồng độ leptin giảm có ý nghĩa tại thời điểm 3 tháng (8,24  6,1; p=0,04), tại thời điểm 6 tháng so với ban đầu khác nhau không ý nghĩa (8,24 5,2; p=0,57) (biểu đồ 2). Chúng tôi cũng so sánh sự thay đổi nồng độ của phosphate sau 3 và 6 tháng làm HDF, tuy nhiên không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa.

Nồng độ hemoglobin, hematocrit của bn ổn định trong suốt thời gian nghiên cứu và liều dùng của erthropoietin có giảm, mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,67) (bảng 3).

 

Biểu đồ 2: Sự thay đổi nồng độ β2 microglobulin, leptin, phosphate tại 3 thời điểm

Bảng 3: Nồng độ Hb, Hct, liều dùng erythropoietin, sắt huyết thanh, ferritin tại ba thời điểm

Các chỉ số Ban đầu Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Hb (g/dl) 10,5

[9,1 – 11,9] 10,6

[8,9 – 12,3] 10,4

[10 – 11,9]

Hct (%) 32,7

[28,1 – 36,5] 30,8

[27,6 – 38,1] 32,5

[30,7 – 37,6]

Fe (ug/dl) 54,3

[35,7 – 69,5] 53,6

[40,8 – 80,9] 46,9

[39,1 – 62,4]

Ferritin (ng/ml) 263,2

[156,3 – 532,4] 473,9

[119,6 – 607,5] 417,3

[121 - 570]

Liều EPO (UI/tuần) 12000

[6000 - 12000] 8000

[8000 - 12000] 8000

[8000 - 12000]

 

BÀN LUẬN

Cải tiến liên tục hiệu quả điều trị lọc máu là một trong những mục tiêu trong chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân STMGĐC. HDF được giới thiệu lần đầu tiên vào những năm 1970 như là một phương pháp điều trị kết hợp ưu điểm của khuếch tán và đối lưu. HDF online, đặc biệt với thể tích dịch bù cao, không chỉ cung cấp một phương pháp làm sạch sinh lý nhất một phổ rộng các phân tử với những kích thước khác nhau mà còn điều chỉnh được một số tình trạng lâm sàng xấu ảnh hưởng lên dân số lọc máu (thiếu máu, cao huyết áp, huyết động không ổn định). Kỹ thuật HDF online dịch bù thể tích lớn là một bước tiến đến gần với chức năng thận tự nhiên[3, 10]. Nhiều nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy HDF online làm giảm tử suất và cải thiện sống còn sau khi hiệu chỉnh những bệnh đi kèm và hiệu quả lọc máu[1, 5, 11, 27]. 

Theo Bernard Canaud[4], HDF online hiệu quả cao (high-efficiency) có thể cải thiện hiệu quả của lọc máu, gồm những tiêu chuẩn: (1)thực hiện ít nhất 3 lần/tuần, mỗi lần ít nhất 4 giờ. (2)Dùng màng lọc tổng hợp có tính thấm cao, diện tích bề mặt từ 1,8 – 2,1m2, được thiết kế đặc biệt (kháng lực nội tại thấp). (3)Dịch lọc bicarbonate siêu sạch. (4)Tốc độ máu đủ hiệu quả (350 – 400ml/phút). (5)Tốc độ dịch lọc cao (500 – 700 ml/phút; liều cho khuếch tán). (6)Thể tích dịch bù lớn (24lít/lần đối với bù sau màng, 48lít/lần đối với bù sau màng; liều đối lưu). Thể tích dịch bù lớn giúp tăng hiệu quả đối lưu, từ đó sự thanh lọc hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn, cụ thể là β2 microglobulin[18]. Tuy nhiên điều kiện tối ưu như kể trên khó thực hiện tại đơn vị của chúng tôi do nhiều lí do. Thứ nhất, hiện tại bảo hiểm y tế chưa chi trả cho phương pháp lọc máu này, chủ yếu những bn nào có điều kiện kinh tế mới thực hiện phương pháp này và số lần thực hiện trong tuần cũng chỉ được tối đa 1 lần/tuần, dẫn đến cỡ mẫu cho nghiên cứu ít và hiệu quả còn hạn chế. Thứ hai, vận tốc máu và thể tích dịch bù trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp do những yếu tố liên quan đến bn. Chúng tôi cố gắng để tốc độ máu > 300ml/phút và dịch bù > 15 lít/lần là tối thiểu.

β2 microglobulin (β2M) là một đốc tố ure có trọng lượng phân tử trung bình, không được lọc bởi HD thông thường. Do đó, những bệnh nhân lọc máu lâu năm sẽ mắc những bệnh liên quan đến lọc máu gây ra, trong đó có lắng đọng amyloid liên quan đến β2M. Lắng đọng β2M-amyloidosis là một biến chứng chính gây tàn tật cho bệnh nhân HD lâu năm. Hội chứng ống cổ tay là biểu hiện đầu tiên của β2M-amyloidosis, xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân sau 5 năm và 100% bệnh nhân sau 10 năm điều trị HD low-flux[3]. Ngoài ra, nồng độ β2M máu có giá trị tiên đoán tử suất và bệnh suất bệnh nhân lọc máu được ghi nhận gần đây trong nghiên cứu HEMO[8].

Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy dùng màng lọc HD high-flux và HDF làm tỉ lệ hội chứng ống cổ tay giảm 50%[12, 16, 23]. Phương pháp đối lưu trong lọc máu giúp tránh hoặc ít nhất trì hoãn được phẫu thuật do hội chứng ống cổ tay. HDF online hiệu quả hơn HD high-flux trong việc lọc β2 microglobulin. Mức độ giảm β2M sau lọc khoảng 70-80% với HDF pha loãng sau màng, trong khi chỉ khoảng 40-50% với HD high-flux. Lượng β2M lấy ra cho mỗi lần lọc máu HDF là 180-250mg, trong khi HD highflux là 70-100mg[18, 19]. Một số nghiên cứu tiến cứu có kiểm soát xác nhận tăng thanh lọc β2M bằng HDF trong một thời gian đủ lâu sẽ làm giảm có ý nghĩa nồng độ β2M máu trước lọc[14, 17, 31]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ β2M máu trước lọc sau 6 tháng làm HDF online giảm có ý nghĩa thống kê, tương đương với những nghiên cứu đã được công bố.

Triệu chứng chán ăn gặp ở một phần ba bn lọc máu, ảnh hưởng xấu trên tình trạng dinh dưỡng, chất lượng cuộc sống và sống còn của bn[2, 7]. Leptin, một độc tố ure huyết kết nối với protein, là một trong những nguyên nhân gây chán ăn ở bn lọc máu. Leptin tiết ra từ mô mỡ và có liên quan trong việc điều hoà cân nặng cơ thể. Ở bn có chức năng thận bình thường, leptin là yếu tố nguy cơ độc lập trong dự đoán biến cố tim mạch. Ở bn ure máu cao, leptin máu có liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng, viêm và xơ vữa động mạch [20]. Leptin được loại bỏ hiệu quả bởi HDF high-flux[30], việc loại bỏ leptin giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Nồng độ leptin huyết thanh giảm 24% khi so với HD high-flux và 49,7% khi so với HD low-flux[29]. Nồng độ leptin trước lọc giảm dần ở những bn làm HDF đã lâu[29] . Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau lọc HDF sáu tháng, số bn cảm thấy ăn ngon tăng lên có ý nghĩa thống kê, mặc dù đây chỉ là triệu chứng chủ quan của bn; đồng thời nồng độ leptin máu sau 3 tháng giảm so với lúc ban đầu có ý nghĩa, tuy nhiên sau 6 tháng ghi nhận có giảm tiếp tục nhưng không đáng kể. Kết quả này của chúng tôi có thể do thời gian bn làm HDF online chưa đủ lâu để thấy sự khác biệt so với ban đầu.

Thiếu máu do giảm sản xuất erythropoietin ở bn STMGĐC làm tăng tử suất trên bn STMGĐC, đặc biệt khi Hb<10g/dL. 80 – 100% bn lọc máu có nhu cầu sử dụng erythropoietin[6]. Mặc dù còn nhiều bàn cãi, một số nghiên cứu cho thấy HDF online hiệu quả cao giúp tăng đáp ứng của bn với điều trị thiếu máu bằng erythropoietin, từ đó, giảm nhu cầu dùng erythropoietin[1, 13, 15, 19]. Với online HDF, nhu cầu liều erythropoietin giảm đáng kể trong khi nồng độ hemoglobin vẫn giữ hằng định. Hiệu quả tích cực này thấy rõ khi bn chuyển từ HD low-flux sang phương thức HDF high-flux. Các tác giả cho rằng HDF hiệu quả cao giúp lấy đi các chất ức chế erythropoietin. Các ghi nhận cũng cho thấy rằng điều chỉnh tốt thiếu máu giúp làm giảm tình trạng viêm của bn[24]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy sự khác biệt rõ trong liều dùng erythropoietin sau 6 tháng thực hiện HDF online. Điều này cần có nghiên cứu dài hơi để thấy rõ sự khác biệt.

Khả năng làm sạch phosphate và giảm nồng độ phosphate huyết thanh hiệu quả hơn ở bệnh nhân làm HDF online so với HD high-flux. Do đó, mặc dù khả năng làm sạch hoàn toàn phosphate là khó do sự phân bố phức tạp trong các khoang cơ thể[25], sử dụng HDF online lâu dài, đặc biệt khi thời gian mỗi lần lọc kéo dài, có thể giảm liều thuốc kết nối phosphate sử dụng cho bệnh nhân[32]. Việc này làm tăng cơ hội tuân thủ việc dùng thuốc kết nối phosphate của bệnh nhân. Chúng tôi có ghi nhận sự thay đổi của nồng độ phosphate trong máu sau 3 và 6 tháng làm HDF online, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Nguyên nhân có thể do những vấn đề đã đề cập ở trên.

KẾT LUẬN

Qua đánh giá một số hiệu quả của phương pháp lọc máu HDF online, chúng tôi ghi nhận được số bn cải thiện triệu chứng cơ năng ngứa da (p=0.04) và ăn ngon miệng tăng (p=0.03), nồng độ leptin và β2M máu sau 3 và sáu tháng làm HDF online có giảm so với ban đầu, tuy nhiên chỉ có β2M máu giảm có ý nghĩa (p<0,001). Như vậy, HDF online bước đầu cho thấy là phương pháp hiệu quả trong việc cải thiện chất lượng lọc máu cho bn mà HD thông thường không thực hiện được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bonforte, G., P. Grillo, and S. Zerbi, (2002). Improvement of anemia in hemodialysis patients treated by hemodiafiltration with high-volume on-line-prepared substitution fluid. Blood Purification, 20: p. 357-363.

2. Bossola, M., et al., (2006). Anorexia in hemodialysis patients: An update. Kidney Int, 70(3): p. 417-422.

3. Canaud, B., (2006). Therapeutic Benefits of Online Haemodiafiltration. European Renal & Genito-Urinary Disease, 15: p. 20-23.

4. Canaud, B. (2011). Hemodiafiltration: Where are we ? Where are we going ? in Controversies conference on Novel techniques and innovation in blood purification: How can we improve clinical outcomes in hemodialysis ? Paris 14-15 October 2011.

5. Canaud, B., et al., (2006). Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int, 69(11): p. 2087-2093.

6. Canaud, B., M. Morena, and H. Leray-Moragues, (2006). Overview of clinical studies in haemodiafiltration: what do we need now? Haemodialysis International, 10: p. S5-S12.

7. Cheung, A.K., et al., (2003). Effects of High-Flux Hemodialysis on Clinical Outcomes: Results of the HEMO Study. Journal of the American Society of Nephrology, 14(12): p. 3251-3263.

8. Cheung, A.K., et al., (2006). Serum β-2 Microglobulin Levels Predict Mortality in Dialysis Patients: Results of the HEMO Study. Journal of the American Society of Nephrology, 17(2): p. 546-555.

9. Daugirdas, J.T., (2007). Physiologic Principles and Urea Kinetic Modeling, in Handbook of Dialysis, J.T. Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors, Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. p. 25-58.

10. Fresenius Medical Care, (2007). Online Haemodiafiltration - The therapy guide. 54.

11. Jirka T, Cesare S, and Di Benedetto, (2005). Mortality risk for patients receiving HDF vs Haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 20(5): p. 16-22.

12. Koda, Y., S. Nishi, and S. Miyazaki, (1997). Switch from conventional to high-flux membrane reduces the risk of carpal tunnel syndrome and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int, 52: p. 1096-1010.

13. Lin, C., et al., (2002). Improved iron utilization and reduced erythropoietin resistance by on-line hemodiafiltration. Blood Purification, 20(4): p. 349-356.

14. Lin, C., et al., (2001). Long-term on-line hemodiafiltration reduces predialysis beta-2-microglobulin levels in chronic hemodialysis patients. Blood Purification, 19(3): p. 301-307.

15. Locatelli, F. and L. Del Vecchio, (2003). Dialysis adequacy and response to erythropoietic agents: What is the evidence base? Nephrol Dial Transplant, 18: p. 29-35.

16. Locatelli, F., C. Manzoni, and S. Di Fillippo, (2002). The importance of convective transport. Kidney Int, 80.

17. Locatelli, F., F. mastrangelo, and B. Redaelli, (1996). Effects of difference membranes and dialysis technologies on patient treatment tolerence and nutritional parameters. The Italian Cooperative Dialysis Study Group. Kidney Int, 50.

18. Lornoy, W., I. Because, and J. Billiouw, (2000). Online haemodiafiltration: Remarkable removal of beta 2 microglobulin - Long-term clinical observations. Nephrol Dial Transplant, 15: p. 49-54.

19. Maduell, F., C.d. Pozo, and H. Garcia, (1999). Change from conventional haemodiafiltration to on-line haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant, 14: p. 1202-1207.

20. Mandolfo, S., S. Borlandelli, and E. Imbasciati, (2006). Leptin and beta2-microglobulin kinetics with three different dialysis modalities. Int J Artif Organs, 29(10).

21. National Kidney Foundation, (2006). KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. J Am Kidney Dis, 48(1): p. S1-S332.

22. Penne, E.L., et al., Short-term Effects of Online Hemodiafiltration on Phosphate Control: A Result From the Randomized Controlled Convective Transport Study (CONTRAST). American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 55(1): p. 77-87.

23. Schwalbe, S., M. Holzhauer, and J. Schaeffer, (1997). Beta 2-microglobulin associated amyloidosis:A vanishing complication of long-term hemodialysis? Kidney Int, 52: p. 1077-1083.

24. Sitter, T., J. Bergner-Gresham, and M. Marshall, (2000). Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 15: p. 1207-1211.

25. Spalding, E.M., P. Chamney, and K. Farrington, (2002). Phosphate kinetics during hemodialysis: Evidence for biphasic regulation. Kidney Int, 61: p. 655-667.

26. Vilar, E., A.C. Fry, and D. Wellsted, (2009). Long-Term Outcomes in Online Hemodiafiltration and High-Flux Hemodialysis: A Comparative Analysis. Clin J Am Soc Nephrol, 4: p. 1944–1953.

27. Vinhas, J., A. Vaz, and C. Barreto, (2006). ONLINE HDF increases patient survial irrespective of dialysis dose and patient characteristics: data from a single centre. Dialysis Unit, FMC Kidney Centre, Setbal, Portugal.

28. Ward, R.A., et al., (2000). A Comparison of On-Line Hemodiafiltration and High-Flux Hemodialysis: A Prospective Clinical Study. Journal of the American Society of Nephrology, 11(12): p. 2344-2350.

29. Widjaja, A., J. Kielstein, and R. Horn, (2000). Free serum leptin but not bound leptin concentrations are elevated in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 15: p. 846-850.

30. Wiesholzer, M., et al., (1998). Inappropriately high plasma leptin levels in obese haemodialysis patients can be reduced by high-flux haemodialysis and haemodiafiltration. Clin Sci., 94: p. 431-435.

31. Wizemann, V., et al., (2000). On-line haemodiafiltration versus low-flux haemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant, 15: p. 43-48.

32. Zehnder, C., J. Gutzwiller, and K. Renggli, (1999). Hemodiafiltration - A new treatment option for hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Clin Nephrol, 52.