VIÊM TỤY CẤP
                                                                             B.S. Trần Ngọc Bảo
 

VTC do nhiều nguyên nhân gây ra, trong số đó thường gặp nhất là:
            (2) Rượu chiếm 20 - 30%.
Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể do:
            (2) Các bệnh lý gây tổn thương mạch máu nhỏ như bệnh tiểu đường, bệnh Lupút đỏ.
            (4)  Các rối loạn ch/hoá: tăng calci huyết như cường tuyến cận giáp.
            (6) Do các thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide, Methyl-dopa, Tetracycline ...
 
              
 
III. Các triệu chứng lâm sàng của VTC không đặc hiệu nhưng có những điểm đặc biệt gợi ý cho chẩn đoán.
 
            (2) Đau thường có tính chất cấp tính, dữ dội, kiểu “bụng ngoại khoa”.
 
            (1) Thành bụng mềm, không có dấu đề kháng hoặc co cơ thành bụng. Vùng trên rốn chỉ hơi căng tức khi ấn. Có thể phát hiện các điểm đau vùng tuỵ ( dấu Mayo-Robson ).
           
2-Triệu chứng kèm: 
            Nôn nhiều và liên tục.
            Trường hợp nôn ra máu là gợi ý của VTC xuất huyết, tiên lượng nặng.
 
          (b) Vàng da nếu vàng da nhẹ, kín đáo thường do phù nề ống dẫn chung. Nếu vàng da rõ thường do bệnh đường mật đi kèm do sỏi hoặc do giun.
          (d) Tiết dịch trong xoang bụng thường gặp ở những ca nặng, có khi dịch cổ trướng có máu. Tràn dịch màng phổi trái  ít  gặp hơn và cũng có tiên lượng nặng. Sự hiện diện của men tuỵ trong các dịch tiết là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán VTC.
 
 
 
 
 
 
IV- Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán gồm :
                      
2- Hút dịch cổ trướng, dịch màng phổi nếu có, và định lượng men amylase trong dịch cũng giúp cũng cố chẩn đoán VTC. Lượng amylase trong địch thường rát cao  > 5.000UI/L .
                       
4- Siêu âm bụng: có thể phát hiện các tổn thương tuỵ như tuỵ phù nề ,tăng kích thước, các ổ hoại tử vùng tuỵ, tụ dịch quanh tuyến tuỵ, nang giả tuỵ. Siêu âm bụng còn giúp phát hiện bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi hoặc giun trong đường tuỵ, đường mật. Tuy nhiên ,việc khảo sát tuỵ sẽ khó khăn, bị hạn chế khi có tình trạng chướng hơi trong các quai ruột .
                       
V- Chẩn đoán xác định VTC: Chắc chắn nhất là khi ta quan sát trực tiếp tuyến tuỵ qua phẫu thuật, nhưng trên lâm sàng, tình huống này chỉ xảy ra  trong một số ít trường hợp. Do đó, chẩn đoán VTC cần dựa trên các yếu tố:
      (1) Lâm sàng với cơn đau bụng cấp vùng thượng vị lói ra phía lưng, kèm nôn ói nhiều, ấn đau diểm sườn lưng trái (dấu Mayo-Robson). Cơn đau thường xảy ra sau bữa ăn. Bệnh nhân có thể có tiền sử sỏi mật hoặc tiền sử đau bụng giun, đi cầu ra giun.
      (2) Định lượng men amylase máu thường tăng cao .> 3N ( 300UI/L) và amylase nước tiểu thường tăng  > 500UI/L.
      (3) Siêu âm  bụng có thể phát hiện các dấu hiệu của VTC trên siêu âm như; tuỵ phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tuỵ, áp xe tuỵ nang giả tuỵ, hay tụ dịch quanh tuỵ.
      (4) Trường hợp chướng hơi nhiều trong các quai ruột, phải dùng CT scan mới phát hiện được các tổn thương tuyến tuỵ.
      (5) Trường hợp phát hiện có tụ dịch xoang màng bụng, màng phổi, có thể chọc dịch màng bụng, màng phổi và định lượng men amylase trong dịch màng bụng, màng phổi thường cao  > 1.000 UI/L.
      (6) Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác của cơn đau bụng cấp cũng là một yếu tố củng cố cho chẩn đoán VTC trên lâm sàng .
VTC cần được chẩn đoán gián biệt với:
Các bệnh cấp cứu ngoại khoa gây đau bụng cấp phải luôn được đặt ra để xác định hoặc loại trừ:
      (1) Thủng tạng rỗng trên lâm sàng cần lưu ý khai thác tiền sử loét, sốt thương hàn; qua thăm khám có thể có dấu đề kháng thượng vị, dấu co cơ thành bụng, dấu mất vùng đục trước gan; Xquang bụng không sửa soạn thấy hơi tự do trong xoang bụng ( liềm hơi dưới cơ hoành ).
      (2) Nhồi máu mạc treo với các triệu chứng đau bụng đột ngột quanh rốn, nôn ói thường chỉ có lúc đầu, có thể tiêu ra máu, nhưng do tính chất thay đổi của các cơn đau bụng khi tăng khi giảm, các dấu hiệu cận lâm sàng thường không đặc hiệu nên chẩn đoán thường bị chậm trễ.
      (3) Tắc ruột cấp với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý như nôn ói có mùi phân, dấu rắn bò. Xquang bụng không sửa soạn có nhiều mức nước hơi.
      (4) Viêm túi mật cấp, nhiễm trùng đường mật:  bệnh nhân có thể có tiền sử sỏi mật, cơn đau quặn mật, giun lên đường mật, đau nhiều BSP lan vai phải. Siêu âm  bụng  có các hình ảnh bệnh lý đường mật, túi mật.
Các nguyên nhân  nội khoa của cơn đau bụng cấp cần được lưu ý xác minh hoặc loại trừ như
      (1) Nhồi máu cơ tim  vùng dưới hoành nên chú ý tiền sử cao HA, xơ mỡ động mạch; lâm sàng với đau bụng đột ngột vùng thượng vị lan lên ngực trái, vai trái, có thể có truỵ mạch đột ngột. Cận lâm sàng thấy các thay đổi trên ECG, thay đổi men tim.
      (2) Cơn đau loét DD-TTr. Với tiền sử loét DD-TTr, đau thượng vị có liên quan đến bửa ăn. Đau giảm khi uống thuốc kháng axit hoặc thuốc băng niêm mạc, đau tăng khi ăn thức chua hoặc uống các thuốc kháng viêm. Đau bụng ít khi kèm nôn ói nếu không có biến chứng ; nếu có nôn ói, sau ói thường đỡ đau dễ chịu hơn .
 
 

Tình trạng sốc.
• Suy hô hấp cấp.
• Xuất huyết (da niêm, nội tạng).
•               
   
  Tuổi  >  55tuổi.
• Đường huyết  > 10mmol/L ( > 2g/L ).
• AST ( SGOT ) > 6N  ( > 250 UI/l ).

Ure huyết tăng  > 3mmol  ( 0,2gr/l ).
• Calci máu  <  2mmol/l ( 80mg/l ).
• Dự trữ kiềm  giảm  >   4mmol/l.
• Theo Imrie: 
  • Đếm bạch cầu > 16.000/mm3.
  • Đường huyết  > 10mmol/l ( > 2gr/l ).
  • Calci máu  <  2mmol/l ( 80mg/l ).
  • LDH >  600mcg/l.
  • Các đánh giá tiên lượng khác: 
    The Pancreatic 3 scores ( 3 tham số VTC ):  DTHC > 44%, BMI > 30, và tràn dịch màng phổi. Khi cả 3 yếu tố cùng hiện diện, dự đoán diễn tiến nặng phù hợp đến 99%.
     
    VII. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
              Trước tiên cần lưu ý đánh giá mức độ nặng của ca VTC vì tiên lượng tử vong của các ca VTC nhẹ chỉ vào khoảng 1%, trong khi các ca VTC nặng có tỉ lệ tử vong từ 10-15% nếu không có nhiễm trùng và từ 30-35% khi có biến chứng nhiễm trùng .
     
         (2) Để tuyến tuỵ nghỉ, tránh kích thích tuỵ bài tiết bằng thuốc và bằng phương pháp nuôi ăn. 
         (4) Điều trị các biến chứng.
     
    2.1 Điều trị giảm đau: Có thể xử dụng  các thuốc giảm đau, giảm co thắt  (tiêm bắp  hoặc tiêm mạch)  N-Butylhyoscin.   Thuốc chống đau nhức  Noramidopyrine   Dolargan, Meperidin ( tiêm bắp ).  thuốc gây tê Procain, Lidocain 1%  20-30ml/250ml Glucose5% TTM 1ml/phút .
                         
    2.3- Nuôi ăn: (1)  Đường tiêm truyền trong 1 – 2 ngày đầu, đảm bảo lượng calo, đưởng ,đạm  lúc đầu 30calo/kg/ngày và tăng dần lên 50 – 60 calo/kg/ngày. Sau đó, khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói thì chuyền dần sang (2)  Nuôi ăn qua đường miệng theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường. Chú ý kiêng sữa, mỡ, béo. Đối với VTC nhẹ có thể tiến hành nuôi ăn qua đường miệng sớm, 24 – 72 giờ sau nhập viện. Trong VTC nặng, nuôi ăn sớm qua đường miệng được khuyến cáo vì giúp giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng nhưng chưa làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong và suy chức năng cơ quan*. Cũng chưa có ý kiến đồng thuận về cách nuôi ăn qua đường miệng trong VTC nặng như dung dịch nuôi ăn và sonde nuôi ăn ( ở tá tràng hay hỗng tràng )
               
                     (2) Điều chỉnh các rối loạn nước, các chất điện giải  thăng bằng kiềm toan, chú ý điều chỉnh ion Calci, Magnesium.
                     (4) Trường hợp sốc nhiễm độc ngoài bù dịch đầy đủ cần cho thuốc vận mạch ( Dobutamin 2 – 5mcg/kg/phút tăng dần liều, Nor-Epinephrin 4 -15mcg/phút ). Có thể xử dụng chất ức chế Kallikrein ( Trasylol, Zymogen ) 1 - 3 MUI TTM/24 giờ trong 1 – 2 tuần .
                     
    2.6- Chỉ định kháng sinh trong VTC nặng: ( Theo Iselmann và cs )       
                * Mới xuất hiện suy chức năng từ hai cơ quan trở lên .
                * Tăng CRP kết hợp với nhiễm trùng tại tuyến tụy hay ngoài tuyến tụy .
                     (1) Có nghi ngờ trong chẩn đoán, khi không loại được một bệnh ngoại khoa khác. 
                 (3)  Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn lưu đường mật. Ngày nay  kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi ,có thể làm  giảm đáng kể chỉ dịnh này.
     
    VIII -KẾT LUẬN:
                * VTC là một bệnh thường gặp ở phòng cấp cứu các bệnh viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Vì vậy, trước 1 ca đau bụng cấp nên tiến hành thử amylase máu và nước tiểu.
     
     
    • In  Recent advances in Gastrointestinal Pharmacology & Therapeutics. 2006  S Karger AG, Basel. p 249-69.
    • Micheal W. Cheng & Jamie S.Barkus: Acute Pancreatitis. In GI/Liver Secrets 3 ^{Rupjyoti Talukdar & Santhi S. Vege: Recent Developments in Acute Pancreatitis.  Clinical Gastrenterl. & Hepatol .2009 ;7:S3 – S9 .}
    <li style="\\\\&quot;margin:" 0px;\\\\"=""> Vikesh K. Singh et al: Early Systemic Inflammatory Response Syndrome is associated with Severe Acute Pancreatitis. Clinical Gastroenterol & Hepatol. 2009;7: 1247 – 1251 .